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1、慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳粘膜骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症常与慢性乳突炎合并存在.本病极为常见.临床上以耳内反复流脓鼓膜穿孔及听力减退为特点.可引起严重的颅内外并发症而危及生命.　　病因病理病机　　多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续.鼻咽部存在慢性病灶亦为一重要原因.一般在急性炎症开始后6~8周中耳炎症仍然存在统称为慢性.　　常见致产多为变形杆菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌以革兰氏阴性杆菌较多无芽胞厌氧的感染或混合感染亦逐渐受到重视.　　病理及临床表现 根据病理及临床表现分为三型： 　〃一）单纯型：最常见多由于反复发作的上呼吸道感染时致产经咽鼓管侵入鼓室所致又称咽鼓管室型.炎性病为主要位于鼓室粘膜层鼓室粘膜充血增厚圆形细胞浸润杯状细胞及腺体分泌活跃.临床特点为；耳流脓多为间歇性呈粘液性或粘液脓性一般不臭.量多少不等上呼吸道感染时脓量增多.鼓膜穿孔多为紧张部中央性大小不一但穿孔周围均有残余鼓膜.鼓室粘膜粉红色或苍白可轻度增厚.耳聋为传导性一般不重.乳突X线摄片常为硬化型而无骨质缺损破坏.　〃二）骨疡型：又称坏死型或肉芽型多由急性坏死型中耳炎迁延而来.组织破坏较广泛蹭深达骨质听小骨鼓窦周围组织可发生坏死；粘膜上皮破坏后局部有肉芽组织或息肉形成.此型特点：耳流脓多为持续性脓性间有血丝常有臭味.鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔.鼓室内有肉芽或息肉并可经穿孔突于外耳道.传导性聋较重.乳突X线摄片为硬化型或板障型伴有骨质缺损破坏.　〃三）胆脂瘤型：胆脂瘤非真性肿瘤而为一位于中耳乳突腔内的囊性结构.囊的内壁为复层鳞状上皮囊内充满脱落上皮角化物质及胆固醇结晶囊外侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连.由于囊内含有胆固醇结晶故称胆脂瘤（cholesteatoma）.　　胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚主要的学说有：　　1.上皮移入学说：外耳道及鼓膜的上皮沿松弛部或紧张部边缘性穿孔处的骨面向鼓室鼓窦移行生长其上皮及角化物质脱落于鼓室及鼓窦内逐渐聚积成团增大引起周围骨质吸收破坏形成胆脂瘤此称为后天性继发性胆脂瘤.　　2.袋状内陷学说：由于咽鼓管长期阻塞鼓室内产生负压鼓膜松弛部内陷形成小袋陷入鼓室内袋内上皮反复脱落堆积扩大周围骨质遭到破坏形成胆脂瘤.因此种胆脂瘤在形成前可不经化脓性中耳阶段故称后天性原发性胆脂瘤.　　胆脂瘤因其对周围骨制裁的直接压迫或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多种酶（如溶酶体酶胶原酶等）和前列腺素等化学物质的作用致使周围骨质脱钙骨壁破坏炎症由此处向周围扩散可导致一系列颅内外并发症.　　临床表现　　耳长期持续流脓有特殊恶臭鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔（图9-3）.从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质奇臭（耳部彩图1011）.一般有较重传导性聋如蹭波及耳蜗耳聋呈混合性.乳突X线摄片示上鼓室鼓窦或乳突有骨质破坏区边缘多浓密整齐.　　以上三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点见表9-2.　№9-2 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点　　单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 　　病理改变 限于中下鼓室粘膜 蹭侵蚀骨质有肉芽及息肉 有胆脂瘤形成 　　耳流脓 间歇流脓粘液或粘脓性不臭 持续流脓臭 持续流脓可有白色鳞片豆渣样物恶臭 　　鼓膜 紧张部中央性穿孔 紧张部大穿孔或边缘性穿孔可累及鼓环 松弛部穿孔或边缘性穿孔 　　听力 传导性聋 传导性聋或混合性聋 传导性聋或混合性聋 　　乳突X线摄片 乳突多为硬化型骨质无缺损破坏 硬化型或板障型 有骨质缺损破坏 有胆脂瘤空洞形成边缘浓密锐利 　　并发症 一般无并发症 可有颅内外并发症 易引起颅内外并发症 　　治疗原则 保守治疗控制感染后行鼓室成形术恢复听力 消除肉芽或息肉通畅引流无效则行乳突手术消除病灶的同时尽量保持或重建听力 及早行乳突根治术清除病灶防止并发症 　　治疗　　治疗原则为消除病因控制感染通畅引流彻底清除病灶防治并发症；重建听力. 　〃一）病因治疗：积极治疗上呼吸道病灶性疾病如慢性鼻窦炎慢性扁桃体炎.　〃二）局部治疗：局部治疗包括药物治疗和手术治疗.根据不同类型采用不同方法.　　1.单纯型：以局部用药为主.流脓停止耳内完全干燥后穿孔或可自愈穿孔不愈者可行鼓膜修补术或鼓室成形术.　〃1）局部用药：按不同蹭情况选用药物：①抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液如0.25%氯霉素液氯霉素可的松液3%洁霉素液1%黄连素液等用于鼓室粘膜充血水肿有脓液或粘脓时.②酒精或甘油制剂如4%硼酸酒精4%硼酸甘油2.5～5%氯 霉素甘油等适用于粘膜炎症逐渐消退脓液极少中耳粘膜水肿潮湿者.③粉剂如硼酸粉氯霉素硼酸粉等仅用于穿孔大脓液极少时有助于干耳.　〃2）局部用药注意事项：①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液可用3%双氧水或硼酸水清洗后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液方可滴药.②抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果选择适当药物.氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒应慎用或尽量少用.③粉剂宜少用粉剂应颗粒细易溶解一次用量不宜多鼓室内撒入薄一层即可.穿孔小脓液多者忌用因粉剂可堵塞穿孔妨碍引流.　　滴耳法：病人取坐位或卧位患耳朝上.将耳廓向后上方轻轻牵拉向外耳道内滴入药液3～4滴.然后用手指轻按耳屏数次促使药液经鼓膜穿孔流入中耳.数分钟后方可变换体位.注意滴耳药液应旧能与体温接近以免引起眩晕.　〃3）为改善听力可行鼓膜修补术或鼓室成形术但宜在中耳腔炎症消退停止流脓2～3月咽鼓管通畅者施行.对较小穿孔可在门诊行烧灼法.用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘再贴一薄层覆盖物（如酚甘油薄棉片硅胶膜等）起一桥梁作用促使新生鼓膜上皮沿覆盖物生长愈合.有的需数次才能愈合.　　2.骨疡型：　〃1）引流通畅者以局部用药为主但应注意定期复查.　〃2）中耳肉芽可用10～20%硝酸银烧灼或刮匙刮除中耳息肉可用圈套器摘除.　〃3）引流不畅或疑有并发症者根据蹭范围行改良乳突根治术或乳突根治术并酌情同时行鼓室成形术以重建听力.　　3.胆脂瘤型：应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术彻底清除蹭预防并。

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