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1、性别民族出生日期入学时间年级学历层次(本科、专科、中职)联系年龄注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填；2.学生本人填写申请理由时，根据资助政策在□打√。

2、3.填写学生资助卡或涉农补贴“一卡通”编号时，省内就读学生填写学生资助卡编号、省外就读学生填写涉农补贴“一卡通”或“一折通”编号。

3、申请理由 根据省教育精准扶贫学生资助政策，本人符合资助条件，请予审核通过为谢。

4、具体申请理由为： 1.□农村建档立卡贫困户子女 2.□因灾、因病等特殊原因返贫非在册贫困户子女 本人签字： 年 月 日学校审核意见 该生系我校在校学生，根据省教育精准扶贫学生资助政策，请予资助。

5、 （学校盖章） 班主任签字： 年 月 日。

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